本书舍弃了自上而下的大视角回首历史，而是聚焦基层，特别是街镇社区和实务机构，观察和梳理三十多年上海养老改革发展的实践。全书十三章以及遴选的80个实践样本，从不同角度为读者讲述养老发展的故事，从微观层面探求大城养老的发展路径、应对方法和工作成效，自下而上地勾勒上海养老服务的全景。同时，延伸阅读中整理了大量的资料汇编和案例介绍，希望能增强内容的可读性、事件的真实性以及工作的操作性，供广大读者了解上海养老，供行业实务人士借鉴，也供专家学者研究参考。

作者简介

《大城养老》编委会，由上海市民政局组织相关专家、养老一线的资深记者、从事老龄工作一线工作多年的工作者组成。上海市民政局是上海市人民政府的组成部门，工作内容涉及到救助、慈善、社会事务、婚姻登记、区划、优抚、老龄、殡葬、救济、地名、社会福利等多类社会管理和公共服务。

精彩书评

首部全面反映上海养老服务发展历程和实践探索的书。
—— 央广网

从“楼上”到“楼下”
——适老环境改造的本土化探索>85
一个人“住”，一群人“助”
——社区非正式照料体系的构建>101
家门口的记忆“守护神”
——失智症家庭的社会支持>123
有所医、有所养，晚年与健康相伴
——医养结合的深度变革>141
直面“用工荒”：你从哪里来？
——养老护理员队伍建设的突围>159
养老公共服务“守门人”
——老年照护统一需求评估制度的诞生 >175
科技，让养老服务“从心所欲”
——智慧养老的普及>189
“养老住区”的热发展与冷思考
—— 一道尚未破解的课题>205
附录>217
附录1　上海实践样本清单（本书）>217
附录2　上海养老服务发展大事记（1979—2017年）>222
附录3　上海养老服务主要文件清单（2013—2017年）>232
后记 >239

精彩书摘

　　大上海的“一张床”
　　——养老机构建设的跨越式发展
　　行政推动
　　连续20年将床位建设列入市政府实事项目，逐步纳入政府工作绩效考核，补与惩双重导向，“挖”与“增”相互结合，确保目标和指标落地。
　　政策支持
　　从条线制定措施到市政府出台文件，优惠扶持办法从“16条”到“30条”，再到构建全方位的政策支撑体系，不断加强政策保障力度。
　　规划引导
　　市、区两级编制养老设施布局专项规划，确定床位规模总量，明确空间导引、配置标准、选址要求、用地兼容及存量提升改造方面的具体要求。
　　行业监管
　　在全国率先出台《上海市养老机构条例》，将养老机构服务纳入法制轨道，推进机构标准化、规范化建设，开展养老机构服务质量监督行动。
　　在寸土寸金的上海，新增养老床位的边际成本水涨船高，但上海建设养老床位的脚步始终没有停歇。根据规划，到2020年全市养老机构床位数要达到16万张左右。
　　快速老龄化让上海不敢懈怠，政府出台了养老床位建设的刚性指标，鼓励社会资本参与养老床位建设。短短几年间沪上养老机构数量快速增长，建设方式、运营模式、服务类别日渐多元化。
　　社会养老理念一天天转变，养老院早已不再只是老年人“了此余生”的去处，养老床位不再是单纯的一张床，附着其上的需求越发多元。老年人希望从养老机构获得一种生活、一种预期；政府考虑的不仅仅是供需平衡，还有养老资源分配的公平性。于是养老床位的结构调整和功能提升问题也被提上议程，比如过去不被重视的失能失智人群现在成了最优先的公共服务对象。
　　假如一个人在上海老去，只要他有需要，就该拥有一张养老床位。大家理所当然都这么认为，直到有一天人们发现上海的养老床位不够用了。过完21世纪头一个十年，这种感觉开始变得强烈，上海“一床难求”的说法似乎成了一种社会焦虑。
　　如果只看数据，上海的养老床位不仅逐年增加，而且增幅不小。官方统计显示，到“十五”末期也就是2005年底，上海一共有5万张养老床位。到“十一五”末期也就是2010年底，这个数字翻了一番，增加到10万张。这意味着从2006年到2010年五年间上海新增的养老床位数量等于此前几十年存量床位数的总和。
　　“10万+”年份像个分水岭，在那之前，不太有人担心养老问题；在那以后，关注养老资源供给的目光日渐焦灼。大上海寸土寸金，新建养老床位的边际成本逐渐递增，各方一度充满压力。但在随后五年，上海还是建成了2.6万张床位，到2015年底，全市养老床位总数达到了12.6万张。勉力完成“十二五”指标以后，“十三五”规划又提出到2020年全市养老机构床位数要达到16万张左右。上海城市“老”得太快，公共服务供给拼命追赶社会需求。
　　2000年，60周岁及以上的老年人口占到上海户籍人口的18.3％。十年后，老年人口比例变为23.4％，增长了5.1个百分点。随后五年，23.4％又膨胀成30.2％，增长了6.8个百分点——仍然是以2010年为分水岭，后面五年的增量超过了前面十年的总和。
　　老龄化的列车加速了，历史上我们从未遇见过老年人群占比如此之大的人口结构。养老机构床位数是养老公共服务的显在指标，也是牵引人们认识老龄社会和老龄服务的重要路标。长达十多年的床位追逐战，是上海城市应对老龄社会的一种写照。等一张床，30年？
　　闵行区社会福利院有600张床位，平均每年离开的老年人大约有五六十人，空出的床位可以接收新来的老年人。
　　2014年6月，等待入住福利院的老年人有1400多名。不顾情境纯粹做道算术题，排队排到了将近30年之后。
　　上海中心城区条件稍好一点的公立养老机构，皆是这样门庭若市。
　　时间倒退一些年，养老院里完全是另一种画面。很多床位无人问津，社会舆论习惯性地把父母入住养老院视作“子女不孝”。如今社会对养老机构的接受度高了，但床位却捉襟见肘。养老床位建设连续多年进入上海市政府实事项目清单。
　　床位就是空间，空间就是成本。地价、物价和人工成本一路飙高，同样是造一所养老机构，十年前的投入和今天不可同日而语。徐汇区一位民营养老院院长2008年投资了一家拥有66个床位的养老院，房屋年租金18万元，租约签了8年。等到2016年续租时，房东要价每年180万元。
　　另一方面，老年人入住养老机构的支付意愿和支付水平却没有太大变化。
　　2017年发布的“中国城乡老年人生活状况抽样调查（上海地区）”报告显示，当被问及愿意以每月多少费用入住养老机构时，77.7％的老年人希望低于3000元，只有2.7％的老人愿意支付每月5000元及以上的费用。
　　新增床位没有回旋余地
　　上海尤其是中心城区新建养老机构有种种难处，但在负有民生“托底”责任的政府看来，确保养老床位增速与老年人口增速的匹配，是没有回旋余地的事。
　　所谓“匹配”，最重要的依据是上海在“十一五”期间提出的“9073”养老格局，即90％的老年人家庭自我照顾，7％的老年人社区居家养老服务、3％的老年人机构养老服务。这是上海依据国际经验和本土调研确立的数据，它定下了养老公共服务投放的路径和养老公共资源配置的比重。养老床位建设指标正是依据3％机构养老需求推算而来。
　　2014年，上海市发布了一份有关养老设施布局的专项规划，以2020年为期，对养老设施建设提出刚性要求。规划以2020年户籍老年人口数作为基数，增加10％的预留空间，按照17.8万张床位进行用地底线管控。中心城区和郊区分别按照区域老年人口的2.5％和3％建设养老床位，预留空间则是为了兼顾2020年以后年户籍老年人的增长，同时考虑外来常住人口的养老需求。
　　建设指标分到各个区县，引出一轮“床位挖潜”行动。各区县制定了自己的专项规划。地处市中心的老静安区面积最小、空间最少，相关部门测算该区每个床位的建设成本有28万元，甚至达到80万元。老静安区提出打破街道的行政边界，让养老机构“跨街道”资源共享，如此，新增养老设施就可向需求集中的区域配置。老静安区还在存量空间上动脑筋，把余姚路上一幢八层小楼改造成配有292张床位的养老院，把武定路上一家快捷酒店改造成配有167张床位的乐宁老年福利院。
　　承担不少大型居住区建设任务的浦东新区，把养老设施建设嵌入到每个“大居”的规划中；多个区县尝试政府资源转型利用，长宁区把虹桥路上一个股权结构复杂的商务办公用地、清池路上一处属于政法系统的用房改为养老机构用地，虹口区把区绿化市容局下属的房产资源划拨给区民政局，改建为虹口区第三福利院。公共财政无力包办海量的床位需求，社会力量逐步参与提供养老服务，短短数年间，上海养老机构的建设方式、运营模式、服务类别迅速多元化，养老机构有公办的、民办的，也有公建民营的；有床位上千的大型机构、床位50张以上的标准机构，也有床位不足50张的“小微机构”；有固守本土经验的，也有引入日本式、美国式、丹麦式服务的，不一而足。
　　一张床的公平性问题
　　瘫痪在床的60岁老年人和身体硬朗的80岁老年人，应该让谁进养老院？如果前者家境富裕，后者是独居孤老，又该让谁优先？每个机构管理者都遇到过这样的问题。公办机构的床位分配事关公平。上海拎出了一根盘梳养老资源的基线——老年照护统一需求评估，把养老床位、居家养老服务、老年护理床位等涉老公共资源放到一个盘子里，对所有需要服务的老年人，按照统一标准进行评估，综合考量老年人的身体状况，得出评估结果，随后按一到六级匹配养老服务。公办养老床位纳入统一需求评估体系，机构收住老年人有了台面上的标准，养老资源逐步向需求更迫切的群体倾斜。公办养老机构收住老年人的平均年龄普遍上升，比如政府部门和社会资本合作创办的颐和苑，护理区域老年人的平均年龄都在80岁以上；2014年开业的徐汇区第三老年福利院，老年人平均年龄高达84.1岁。
　　公办养老机构越来越关注80岁以上的高龄老年人，尤其是失能失智老年人。过去，失能失智老年人普遍不受欢迎，照料他们难度太大、成本太高。但现在，已有部分机构以失智老年人照料作为服务特色，比如公办的上海市第三社会福利院、公办民营的乐缘养老院等。老年生活的“一亩田”养老院一度只是老年人“了此余生”的去处，好像人在养老院除了吃饱穿暖别无他求。老年人从躺倒到离世，在美欧平均约3年，在中国平均约10年，中国老年人的健康预期寿命太短。但是社会健康理念在变，大家学会了追求“健康的长寿”。这样一来，养老床位就不再只是一张床，而是一套服务、一种生活、一份预期。2015年，沪上首家由PPP模式建设的养老机构颐和苑在金山区成立。颐和苑有田园、果园各150亩，每位入住老年人可以分得一小块“自留地”。颐和园负责人觉得，一个还在享受生命而不只求“活着”的人，脚下和心里都该拥有“一亩田”。
　　PPP是指“社会资本与政府合作模式”，作为“十二五”时期唯一被纳入PPP试点的养老机构项目，颐和苑获得了上海市级建设财力补贴。颐和苑是民办非企业，带有公益性质，投资者不能以此谋取个人利益。上海市发改委要求只有“土地性质锁定、机构性质锁定”的养老机构可以申报PPP试点项目，颐和苑符合的民非身份满足了“非营利”门槛。申报试点成功后，颐和苑获得了市级财力3000多万元建设补贴，这和一般的财政补贴不同，等于政府占股，政府往颐和苑的理事会派出一名理事，监管日常运营。
　　颐和苑一期建了10栋楼共858张床位，6栋用作养老院，供生活自理型老年人入住，4栋是养护院，接受需要护理的老年人。入住养老院需要8万元床位保证金，再每月支付人均5000元左右的床位费和管理费。这个标准高于一般公办养老机构，低于商业性养老公寓。民政部门联合物价部门，请第三方对颐和苑进行了成本会计核算，再按照物价部门给出的成本核算表，制定养护区和护理院的费用标准，护理费用分成一到六级，“只能低不能高”。养护院属于护理区域，收费标准由政府定。养老院配套的护理院90张床位纳入医保，同样按政府指导价收费。也就是说，投资者只决定占总床位半数左右的养老床位的费用。PPP概念在国内的兴起始于中共十八届三中全会，全会提出“推进公共资源配置市场化”，鼓励非公有制企业进入公共服务等特许经营领域，打开了社会资本参与提供公共服务的大门。适逢中国人口结构迅速老化，养老服务供需严重失衡，以PPP方式提供养老服务，被视作推动养老服务和养老产业发展的途径之一。而上海，早早给出了一份试水报告。
　　延伸阅读》》
　　上海养老床位的飞速增长，缓解了“一床难求”的矛盾，这得益于市、区两级政府高度的思想统一、密集的政策支持。编制“养老设施布局专项规划”又进一步引领并确保了床位的落地。在养老机构大发展的同时，注重养老服务质量的提升，探索人性化、社会化、专业化的发展之路。
　　1.1上海养老机构发展概览
　　1979年，上海由政府举办的养老机构包括4家市级福利院、4家区属社会福利院以及42家农村敬老院，主要满足城市“三无老人”与农村“五保老人”的基本供养问题。
　　20世纪80年代起，上海开始探索有家老人寄养，开始接纳有家庭的社会老年人入住养老机构，养老机构由救助型向福利型转变，由供养型向康复型转变，由封闭型向开放型转变。
　　1998年，上海在全国率先出台《上海市养老机构管理办法》。此后的每年，上海市政府都把新增养老床位列为市政府实事项目，确保建设任务落实。
　　2014年，上海在全国率先颁布《上海市养老机构条例》，进一步强化了各级人民政府履行养老机构的规划、建设、指导、监管等方面的职能；强调充分发挥社会力量的积极作用，明确通过补助投资、购买服务、完善投融资政策等方式，支持和引导社会力量兴办、运营养老机构；强调促进发展与规范管理并重。
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前言/序言

　　应对人口老龄化是全球共同关注的话题，也是中国面对的现实问题。党中央、国务院高瞻远瞩、统揽全局，把积极应对人口老龄化作为一项长期的发展战略。
　　2015年以来，习近平总书记先后多次对加强老龄工作和养老服务业发展作出重要指示和系列讲话，全面系统地阐述了新形势下老龄工作的新思想、新理念、新举措，要求做到及时应对、科学应对、综合应对，成为做好新时期老龄工作的总纲领、总遵循、总指导。
　　上海于1979年步入老龄化社会，早于全国21年。2000年，上海60岁及以上户籍老年人口已达20％，进入深度老龄阶段；2015年，首次突破30％；截至2016年底，上海户籍老年人口总数已达457.79万，占比31.6％。根据预测，到2018年底，户籍老年人口将突破500万，2020年将到540万，2045年至2050年将达到峰值。上海快速的人口老龄化、高龄化进程，与快速的城市化发展以及经济转型升级、社会结构调整交织在一起，决定了这座特大型城市无论在过去还是未来，都必须直面挑战，积极回应问题，努力创新实践。
　　上海市委、市政府高度重视社会养老服务体系建设，始终把养老工作作为构建老龄工作大格局的重中之重，全力推进；始终把养老服务需求作为数百万老年人最关心、最直接、最现实的利益问题，着力解决；始终把服务夕阳人群的朝阳产业作为推动经济社会发展的重要方面，大力培育。面对在全国最早出现的一系列难题，上海养老事业在探索中起步，在起步中发展，在发展中完善。早在20世纪80年代起，就全面启动了公办养老机构建设；1992年，市政府实事项目首次将送餐、定期送医上门等为老服务项目列入其中，之后新增养老床位连续20年列入市政府实事；1998年在全国率先出台《上海养老机构管理办法》，并形成了一系列养老地方性标准和规范；2001年，在全国最早出现养老机构内设的医疗机构；2004年开始，又在全国率先实施社区居家养老服务，并逐步形成“六助”项目，大规模开展上门服务，成批量建设老年人日间服务中心、助餐点等设施。在这个探索过程中，上海提出了构建“9073”养老服务格局的发展目标。短短五年时间，养老床位数量从5万跃升到10万，相当于前50年建设总量；十多年时间，社区居家养老服务覆盖人数从300人直线上升到30万人，增长1000倍；同时，“老伙伴计划”、“适老性改造”、“喘息服务”、“护老者培训”等多个项目，着力提升家庭自主照料能力。到“十二五”末，上海基本形成了以居家为基础、社区为依托、机构为支撑、医养结合为辅助的社会养老服务格局。
　　2013年，国务院出台了《关于加快发展养老服务业的若干意见》。上海以此为契机，积极贯彻国家要求，全面加强顶层设计，2014年出台《上海市人民政府关于加快发展养老服务业推进社会养老服务体系建设的实施意见》，提出构建“五位一体”的社会养老服务体系。以养老设施布局专项规划为引领，扩大养老床位、社区居家养老服务设施建设，大力发展符合特大型城市特点的嵌入式养老服务等新型供给模式，构建多层次养老服务供给体系；聚焦支付保障、医养结合、护理队伍建设、信息化支撑等四个短板突破，全面健全养老服务保障体系；明晰政府与市场在养老服务领域的边界，充分调动社会力量参与养老服务业发展的积极性，发挥各类主体的作用，致力于形成完善的养老服务政策支撑体系；促进基本养老公共服务与养老服务需求有效对接、公平匹配，建立老年照护统一需求评估体系；通过加强准入监管、日常监管、行业自律、社会监督，打造科学有效的养老服务行业监管体系。“五大体系”建设的实践创新，标志着上海养老服务业进入了全面深化、深度改革、持续发展的新阶段。回顾上海养老服务发展之路，有徘徊、有艰辛，有创新、有突破。起步时筚路蓝缕，过程中不曾懈怠，未来更是充满挑战也充满可能。本书舍弃了自上而下的大视角回首历史，而是聚焦基层，特别是街镇社区和实务机构，观察和梳理三十多年上海养老改革发展的实践。全书十三章以及遴选的80个实践样本，从不同角度为读者讲述养老发展的故事，从微观层面探求大城养老的发展路径、应对方法和工作成效，自下而上地勾勒上海养老服务的全景。同时，延伸阅读中整理了大量的资料汇编和案例介绍，希望能增强内容的可读性、事件的真实性以及工作的操作性，供广大读者了解上海养老，供行业实务人士借鉴，也供专家学者研究参考。
　　“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”，一代又一代的实践者砥砺奋进，一步又一步的足迹向前延伸，养老服务永远在路上。作为全国改革开放的“排头兵”、创新发展的”先行者“，上海正在全面建设老年友好城市和老年宜居社区，在新的阶段和新的起点上推动养老服务业的发展，让生活在上海的老年人健康地长寿、快乐地生活，幸福地安度晚年。

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