　　急危重癥的緊急處理是院前、急診、ICU醫師經常需要麵對的問題。即使在普通病房，患者齣現病情突然加重或異常變化，也需要專科醫師的應急處理。熟練掌握規範的急危重癥搶救程序，培養縝密的臨床思維是每一個臨床醫師的追求。單純病種或單一問題的診斷和處理教科書上都有其基本原則，而某些患者身蔔-同時存在幾個復雜問題，診斷或治療難以按常規方法確定，甚至存在相互對立的矛盾，往往令臨床年輕醫師顧此失彼，一時無所適從。鑒於此，我們編寫瞭這本專著，列舉臨床常見、診斷和處理卻非常棘手的急危重癥病例，通過再現搶救過程，舉一反一^地總結規範處理程序和臨床思維；結閤相關問題，綜述新進展、相關指南、公認的指導原則和循證意見，力求提高醫師對復雜急危重癥的應急搶救能力，達到既練好基本功，又瞭解新進展、新知識的日的。由於水平有限，編寫經驗不足，編寫過程中難免疏漏，懇請廣大讀者、前輩和同行予以指正。
　　本書以病例救治過程介紹的方式展現所要反映的內容。全書以癥狀、主訴為導嚮，精心篩選100餘例全國各大醫院急診、ICU或專科病房中搶救成功的復雜急危重癥或雖然搶救失敗，但其反映的問題具有普遍代錶性的病例，對其搶救過程進行傘程詳細描述、分析點評，對相關重點問題進行深入分析和歸納總結，力求通過一個病例，解決一個或兩個臨床醫師在以往類似病例中曾感迷惑的問題。每個病例包括：接診時病例資料；病情嚴重程度快速評估；啓動首輪搶救程序；病因思考快速掃描；實戰經過真實同放；診療經過剖析與總結；相關問題深層次解讀。本書著重突齣穩定生命體徵一、先救命後辨病的急危重癥處理總策略；強調對情況復雜的急危重癥利用較少的臨床病例資料，抓住問題的關鍵點，對病因作齣準確的推斷，進一步促進對患者的成功救治；將生動的實戰病例和縝密的臨床思維、規範的處理程序、新的國際指南和循證研究結果結閤起來，可讀性強；注重實戰需要，突齣急危重癥急救的可操作性、實用性以及相關依據的充分性；既有臨床實戰經驗，也有指南、標準和循汪結論作理論指導。其中涉及危重病評分方法的內容可參考《急危重癥評分——評價、預測、處理》一書。

內頁插圖

第一章呼吸心搏驟停
引言
病例1 呼吸心搏驟停復蘇後9小時
病例2 突發意識喪失20分鍾
病例3 突發抽搐、呼吸心搏驟停並心肺復蘇術後2小時
小結

第二章意識障礙
引言
病例1 突發神誌不清10分鍾
病例2 神誌異常半小時
病例3 被110發現昏迷在傢1小時
病例4 突發意識喪失15分鍾
病例5 神誌不清30分鍾
病例6 經尿道前列腺電切術後30分鍾突發意識障礙
病例7 突發神誌不清1小時
病例8 乏力、納差半個月，神誌不清3日
病例9 頸髓損傷後17天，抽搐、昏迷5小時
小結

第三章急性呼吸道梗阻
引言
病例1 躁動患者使用咪噠唑侖5分鍾後突發呼吸睏難
病例2 車禍後昏迷嘔吐呼吸睏難
病例3 氣管插管患者影像檢查過程中齣現發紺
病例4 喉腫瘤引起的呼吸道梗阻
病例5 起床跌倒、肢體癱瘓、呼吸睏難
小結

第四章呼吸睏難與發紺
引言
病例1 呼吸睏難3天
病例2 胸主動脈夾層動脈瘤圍術期發紺、低氧飽和度
病例3 發作性全身抽搐、意識喪失14天，反復呼吸睏難7天
病例4 發熱、咳嗽5天，胸悶、呼吸睏難2天
病例5 發熱、呼吸睏難2天
病例6 咳嗽、氣促伴胸悶3天
小結

第五章嘔吐、腹瀉、乏力
引言
病例1 口乾、多飲、嘔吐2天，神誌不清半天
病例2 腹瀉3天、發熱2天，乏力、意識模糊1小時
病例3 惡心、嘔吐、胸痛半小時
病例4 嘔吐、腹瀉3天，腰痛、少尿2天。呼吸睏難1天
病例5 嘔吐、腹瀉2天，皮膚黃染1天
病例6 口服甲胺磷原液30ml後嘔吐、神誌不清4小時
病例7 乏力、納差10天，精神異常3天
病例8 納差、乏力1周，神誌不清半天
小結

第六章暈厥
引言
病例1 反復黑矇、暈厥3個月，跌傷1小時
病例2 乏力、納差50餘天，加重伴反復暈厥5天
病例3 發作性眩暈1周
病例4 發作性暈厥4年餘，加重2個月
病例5 發作性暈厥半年
病例6 一過性意識喪失30分鍾
小結

第七章頭痛與眩暈
引言
病例1 劇烈頭痛1天，抽搐、意識障礙2小時
病例2 産後頭痛5天，間斷抽搐伴意識障礙12小時
病例3 劇烈頭痛伴惡心、嘔吐1小時
病例4 發作性眩暈伴惡心、嘔吐3天
病例5 頭痛1周，加重伴發熱、惡心、嘔吐3天
小結

第八章急性胸痛
引言
病例1 胸悶、心悸5天，加重2小時
病例2 上腹部悶痛不適1天，再發2小時
病例3 突發胸痛、心悸2小時
病例4 反復咽喉部不適、胸悶痛3天，加重3小時
病例5 胸背部疼痛40分鍾
病例6 胸悶、胸痛40分鍾伴暈厥2次
小結

第九章腹痛
引言
病例1 惡心、嘔吐3日，腹痛1日，意識模糊10分鍾
病例2 上腹脹痛伴惡心、嘔吐3天
病例3 大量飲酒25小時，全腹持續疼痛21小時
病例4 腹痛、惡心5天，呼吸急促，神誌模糊1天
病例5 持續上腹脹痛12小時，神誌不清1分鍾
病例6 腹痛、視物模糊7天，乏力2天
病例7 腹痛3天、暈厥摔倒半小時
病例8 神誌模糊伴腹脹少尿7小時
病例9 麵部皮疹半年，發熱伴腹痛5天
小結

第十章創傷急癥
第一節創份陸呼吸心搏驟停
引言
病例1 刀刺傷緻左腹股溝部流血、昏迷10分鍾
病例2 車禍緻神誌不清、頭部流血10分鍾
病例3 從單杠墜落緻頭麵部流血、意識喪失20分鍾
小結
第二節創傷失血性休剋
引言
病例1 牆倒塌緻全身多處傷、神誌不清15分鍾
病例2 火車撞傷全身多處伴昏迷10分鍾
病例3 車禍緻傷胸腹部疼痛半小時
病例4 高空墜物砸傷骨盆部疼痛伴尿道口滴血3小時
小結
第三節腹部創傷為主的多發傷
引言
病例1 車禍外傷後胸腹部疼痛10小時
病例2 車禍外傷後胸痛、咳血5小時
病例3 腹部創傷第3次術後13天，反復發作消化道大齣血5次
小結
第四節其他創傷急癥
引言
病例1 左申指毒蛇咬傷疼痛3小時，呼吸睏難15分鍾
病例2 車禍緻右下肢傷28小時伴進行性意識障礙
病例3 爆炸緻頭麵部、軀乾、四肢燒傷1小時
病例4 右胸部、左腰背部刀刺傷疼痛流血2小時
小結

第十一章婦産科急癥
第一節妊娠期腹痛
引言
病例1 停經42天，陰道流血及腹痛10天，腹痛加劇半天
病例2 陰道流血伴下腹痛2天，加重2小時
病例3 停經20周，惡心、嘔吐伴腹瀉、腹痛一天
病例4 停經31周，突發性右下腹痛一天
病例5 停經30周，持續性上腹痛伴惡心、嘔吐5天
病例6 停經29周，腹痛伴胎動消失1天
病例7 腹痛半天，加劇2小時
小結
第二節産後齣血
引言
病例1 剖宮産術後1小時，陰道大流血5分鍾
病例2 剖宮産術中大流血數分鍾
病例3 陰道産後1小時，煩躁數分鍾
病例4 胎兒胎盤娩齣後陰道大量流血
病例5 産後陰道大齣血16小時
小結
結束語
縮略語
索引

精彩書摘

　　5.內分泌、代謝危重癥患者發病初期（呼吸心搏停止前）血壓正常，心率不快（64次／分）等不是低血糖或甲亢危象、垂體危象等導緻的呼吸心搏驟停的典型錶現。來院後發現雖然血糖異常升高，但是尿酮體陰性、血漿滲透壓不高，可以排除糖尿病嚴重並發癥導緻的呼吸心搏驟停。外院復蘇後的電解質結果雖然有低鉀，這種程度的低鉀還不至於導緻嚴重心律失常以緻呼吸心搏驟停，但不能除外由於患者呼吸心搏停止後代謝性、呼吸性酸中毒導緻的假性血鉀升高，患者機體實際已經嚴重缺鉀的可能。來院後急診科檢查患者的血鉀更低，雖然患者並沒有發生心電不穩定或室性心律失常，但不能排除電解質紊亂導緻的惡性心律失常後的呼吸心搏驟停。患者高血糖的原因考慮與患者應激反應和院外輸注高滲葡萄糖液有關。
　　6.創傷性心搏驟停患者沒有明顯的外傷痕跡或體徵，血壓正常等證據可幫助排除嚴重外傷所導緻的創份[生休剋、重型顱腦外傷、急性心包壓塞、血氣胸等導緻的呼吸心搏驟停。
　　7.其他中毒毒鼠藥中毒以毒鼠強最易緻死，一般潛伏期為數分鍾到半小時，有嘔吐、強烈痙攣性抽搐，類似癲癇大發作，一般劑量的鎮靜劑難以製止。患者可發生急性肺水腫而咳大量粉紅色泡沫痰。即使呼吸心搏驟停復蘇成功後，患者處於昏迷狀態，全身某些部位的肌肉也可發生強烈不自主地抽動。毒品中毒，如海洛因中毒，臨床特點為慢呼吸（呼吸慢而微弱）、小瞳孔、深昏迷，看似符閤該患者的一些臨床特點，但是海洛因中毒緻呼吸心搏驟停往往是在一次大劑量毒品靜脈注射後數分鍾或數小時發病，而且一般不會有惡心、嘔吐、口吐白沫等。該患者人院後沒有發現長期吸毒及新近的注射痕跡。亞硝酸鹽中毒錶現為嚴重發紺與該患者錶現不符閤。在毒蛇咬傷中，容易導緻呼吸心搏驟停的是金、銀環蛇等神經毒性毒蛇咬傷，因其神經毒影響神經肌肉接頭的信息傳導，導緻患者呼吸肌麻痹，呼吸衰竭死亡。但其發病是逐漸發生，加重，皮膚可有咬傷痕跡，患者也不會有瞳孔縮小或多汗的錶現。

前言/序言

　　一次，我給一位算是大齡的博士考生復試，他在陳述報考求師時說的一句話，至今還常常縈繞耳畔。他說：世上隻有兩種人不怕後來者居上，一是生身者父母，二是知育者師長。我想這也是對為人師錶者的銘訓與激勵，如何使後來者居上，莫過扶上馬送一程。
　　副主編尹明是我的嫡親弟子，主編孟新科雖未能親自言傳身教，卻在其學位課題評審中給過一些指導，也算有一麵師生之緣。當得知兩位能在兩地攜手著作，與一群工作在臨床一綫急危重癥診治上朝氣蓬勃的年輕醫師一起，從實踐經驗人手，詳細總結、深入思索並加以匯總、提煉，集簡成書，我深感欣慰。
　　急危重癥的緊急處理是急診、ICU醫師常需要麵對的核心問題。急診的特點是：在有限的時空中，利用有限資源，提供最優化的救治。這與其他臨床科室有所不同，這一特點又決定瞭急診要按自身的規律來構建和規範急危重癥搶救流程，並使之成為每一位臨床急診醫師的思維模式，這也是有誌發展急診醫學工作者的事業追求。
　　在某單病種或專科問題的診斷和治療方麵，教科書都講述瞭基本原則和標準，而臨床急診中更多見到的卻是一個患者身上同時存在幾個復雜問題，有時處理起來原則相悖，相互矛盾，難以按常規方法來實施。故臨床上要學會抓住急癥問題的關鍵點，去分析判斷是否可能有生命危險，如何導緻功能障礙，以緻最終明確疾病及原因。為提高急癥患者的救治成功率，要更突齣以搶救生命、穩定生命體徵為優先原則，即“救人治病”的原則。
　　本書列舉瞭臨床常見、但診斷和處理卻相對棘手的急危重癥病例，通過再現成功或有失敗教訓的病例處理過程，舉一反三地總結齣同類急危重癥具體問題的規範化處理程序和分析解決問題的閤理思維；並結閤相關重點，綜述該類問題目前最新研究進展、相關指南、公認的指導原則和循證依據，力求通過急危重癥規範化診斷與救治、快速評估和分析總結，來培養臨床醫師的良好臨床思維能力。
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