公平与效率：广州新医改的实证研究 [The Fairness And Efficiency Of China's Healthcare Service System： A Case Study Of 下载 mobi epub pdf 电子书 2024

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内容简介

党的十六大以来，特别是2009年新医改以来，在新的发展范式下，如何通过医药卫生体制改革解决“看病难、看病贵”问题，备受注目。本书从局部入手，从个案入手，力图通过解剖麻雀，管窥一豹。书中利用广州地区2009～2013年的卫生资源和卫生服务提供数据，从宏观和微观两个层面分析新医改政策对于广州地区卫生资源、卫生服务提供的公平性和效率的影响，对新医改的实践效果进行客观评估。

作者简介

岳经纶，男，中山大学政治与公共事务管理学院副院长、教授，社会保障与社会政策研究所所长，《中国公共政策评论》主编，也曾主编《中国社会政策》一书。主要研究方向为社会政策、劳工政策、教育政策。
王春晓，福建安溪人。中山大学政治与公共事务管理学院公共管理专业博士研究生。先后就读于中山医科大学、中山大学、香港大学，并获得医学学士学位、公共卫生硕士学位（双）。

目录

第一章　导论／1
　　一　研究问题／1
　　二　研究内容／9
　　三　研究方法／10
　　四　结构框架／11
第二章　医疗卫生服务的公平与效率：理论基础／12
　　一　公平／13
　　二　效率／19
　　三　公平与效率的关系／22
　　四　如何实现公平与效率的均衡发展／25
第三章　文献综述与研究方法／27
　　一　医疗卫生服务公平问题的研究方法和文献综述／27
　　二　医疗卫生服务效率问题的研究方法和文献综述／33
　　三　数据来源和指标选取／40
第四章　变迁中的卫生政策与医疗卫生服务：公平与效率的视角／47
　　一　西方卫生事业发展规律／47
　　二　现代中国卫生政策变迁／52
　　三　讨论／62
第五章　新医改以来的广州市医改实践／64
　　一　基层医疗卫生服务体系建设／66
　　二　综合医疗服务体系建设／70
　　三　全民医疗保险体系建设／72
　　四　政府卫生财政投入／75
第六章　新医改以来广州市卫生资源公平性和服务效率的趋势分析／77
　　一　分析方法／77
　　二　全市基本情况／78
　　三　卫生资源公平性／82
　　四　医疗卫生服务提供效率／88
　　五　分析与讨论／90
　　六　政策建议／94
第七章　广州市城市社区卫生服务体系公平性分析——以卫生人力资源配置为例／98
　　一　指标选择／99
　　二　城市社区卫生服务体系公平性／99
　　三　分析／104
　　四　讨论／105
　　五　政策建议／110
第八章　广州市农村卫生服务体系公平性分析／113
　　一　指标选择／113
　　二　农村卫生服务体系公平性／114
　　三　分析／117
　　四　讨论／123
　　五　政策建议／125
第九章　广州市城市社区卫生服务体系运营效率分析／128
　　一　指标选择／128
　　二　城市社区卫生服务体系运营效率／129
　　三　分析／135
　　四　讨论／136
　　五　政策建议／139
第十章　广州市农村卫生服务体系运营效率分析／142
　　一　指标选择／142
　　二　农村卫生服务体系运营效率／143
　　三　分析／148
　　四　讨论／150
　　五　政策建议／151
第十一章　广州市城乡基层医疗卫生服务体系运营效率比较分析／157
　　一　指标选择／157
　　二　城乡基层医疗卫生服务体系运营效率比较／158
　　三　分析／166
　　四　讨论／170
　　五　政策建议／172
第十二章　广州市城市公立医院运营效率分析／175
　　一　指标选择／175
　　二　城市公立医院运营效率／176
　　三　分析／182
　　四　讨论／185
　　五　政策建议／187
第十三章　广州市民营医院运营效率分析／194
　　一　指标选择／194
　　二　民营医院运营效率／195
　　三　分析／200
　　四　讨论／203
　　五　政策建议／205
第十四章　结语／210
参考文献／222
后　记／234

前言/序言

前　　言

2009年，随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》相继发布，讨论多年的医药卫生体制改革终于有了明确的政策目标和基本思路，预示着我国医药卫生体制重大变革的时代——“新医改”时代——的来临。标志着新医改时代来临的新医改方案，最显著的特点就是突出了政府在医疗卫生领域的责任，强调了基本医疗卫生的公益性。可以说，“把国家带回来”（bringing the state back in）是新医改方案最突出的亮点，这对于我国卫生政策乃至整体社会政策的发展，以及我国的社会改革和社会建设，都具有方向性和指标性的意义，值得特别关注。
医疗卫生服务事关人的生命权，是人权的核心内容。按照英国著名社会政策学者多伊和高夫的人类需要理论，身体健康与个人自主是人类最基本的两大需要。它们是人类行为与互动的先决条件，也是全人类参与美好生活的普遍性先决条件。社会政策的目标就是让尽可能多的人的身体健康与个人自主需要可持续达到最高水平的满足。健康可谓人类第一需要，也正因如此，现代国家都高度关注如何维持人民的健康水平。作为第一个宣布建成福利国家的现代工业化国家，英国最重视为健康投资，不仅建立了国民健康服务体系（National Health Service,NHS），而且把健康支出（主要是用于NHS的支出）视为最具优先性的支出。
在当今世界，卫生政策是各国公共和社会政策的主要领域，也是政治争议的核心问题之一。作为一项主要的社会政策，卫生政策最基本的目标是要确保公众得到适当的医疗服务。当然，何谓适当的医疗服务，以及国家如何提供这些服务，在不同的国家有很大的差异。在许多国家，政府如今都是医疗服务的主要提供者。在高收入国家，在过去一个世纪的大部分时间内，政府在医疗服务提供中都扮演了主导角色。医疗卫生是政府公共支出的主要项目之一，而且其比例通常都要高于公共教育支出。在高收入国家，公共医疗支出占GDP的6%～9%，即使是在一些不那么富裕的国家，政府把GDP的4%～7%用于医疗卫生领域也是很常见的。西方国家的实践经验表明，国家加大对公共卫生和基本医疗服务的投入，不仅可以节约大量的卫生开支，而且能够普遍改善基层卫生设施和广大群众的健康状况。
如何为公众提供适当的医疗卫生服务，是各国政府都必须认真对待的重大政策问题，也是最基本的政府职能之一。国家介入医疗卫生服务的原因很多，而最基本的原因是应对市场提供医疗服务所带来的高成本问题，以及由此产生的对公众福祉的威胁。经济学家们常常指出医疗卫生服务是市场失败的经典例子，因为许多最需要医疗卫生服务的人往往是那些最没有能力支付医疗卫生服务费用的人。新中国成立以来，我国政府在医疗卫生服务领域的角色出现了反复。在计划经济年代，我国在城镇建立了劳保医疗制度和公费医疗制度，在农村建立了农村合作医疗制度，使我国绝大多数人口都享有了基本医疗保障。随着经济体制改革的深入，政府在医疗卫生服务领域的角色发生了重大变化，卫生政策也随之变化。随着建立在人民公社集体经济基础之上的农村合作医疗体制的全面瓦解，以及建立在单位制基础之上的劳动保险制度的名存实亡，大部分国民失去了基本医疗保障，需要自掏腰包应付不断上涨的医疗费用，从而产生了“看病难、看病贵”问题。
新医改方案的可取之处是决定通过强化政府责任来缓解“看病难、看病贵”的问题。强化政府在医疗卫生领域的责任，并非简单地建立全民免费医疗制度，或者是由政府包揽医疗卫生服务。国际经验表明，与其他社会公共服务一样，医疗卫生服务是一种涉及公共和私人部门筹资和提供的混合经济。政府在其中的作用体现在医疗卫生服务的政策规划、制度建设、资金筹措、服务提供和监管等各个方面。政府既要强化在医疗卫生服务领域的财政责任，也要重视医疗成本的控制。20世纪90年代中期以来，我国的医药卫生体制改革注重通过建立基本医疗保险制度来解决医疗融资问题，但忽视了公共财政在医疗卫生筹资领域的主导作用。近几年，由于城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度（简称新农合制度）的全面推行，政府（特别是中央政府）在医疗卫生领域的财政责任得到了加强。
新医改的阶段性目标是“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’问题”。到2014年，新医改的推进已经有五年多。五年是我国国民经济和社会发展规划的一个重要时间单位。那么，新医改在第一个五年中到底取得了什么样的进展和成效呢？换言之，新医改有没有缓解“看病难、看病贵”的问题呢？如果能从全国层面对新医改的第一个五年做一个全面的评判，将是非常及时也是重要的政策研究成果。然而，有鉴于医改问题的复杂性，以及医改在全国各地推进的不平衡性，要对全国性的新医改实践及其成效进行系统分析，无疑是高难度的挑战。有鉴于此，我们转而从局部入手，从个案入手，力图通过解剖麻雀，管窥一豹。基于工作上的便利条件和研究的需要，我们选择了广州市作为研究样本，尝试运用2009～2013年广州市的数据，从公平和效率两个维度，对新医改的实践效果进行分析。
全书共分为十四章。第一章导论，介绍本书的研究背景、研究问题、研究内容；第二章介绍全书的理论基础，也就是医疗卫生服务的公平和效率的相关概念和理论；第三章是文献综述和对研究方法的说明；第四章回顾卫生政策和医疗卫生服务的发展历程；第五章从整体上介绍新医改以来的广州医改实践；第六章整体分析新医改以来广州卫生资源公平性和服务效率的发展趋势；第七、八、九和第十章分别分析了广州市城市社区卫生服务体系的公平性、农村卫生服务体系的公平性、城市社区卫生服务体系的运营效率，以及农村卫生服务体系运营效率；第十一章则从比较角度分析了广州市城乡基层医疗卫生服务体系的运营效率；第十二章分析广州市城市公立医院的运营效率；第十三章分析广州市民营医院的运营效率；第十四章则是全书的总结。
应该说，新医改实施以来，广州市在医疗卫生领域进行了多方面的努力，也取得了不少成效。我们的研究表明，在广州，新医改使卫生服务提供在人口分布公平上有一定改善，对个别体系效率有一定提高，相应地对“看病难”起到了一定改善作用。然而，研究也表明，新医改没有改善卫生服务提供在地理分布上的不公平性，同时整个医疗卫生服务体系的宏观效率呈现下降之势，暂时不能有效缓解“看病难”的状况。换言之，新医改的广州市样本显示，新医改政策不但没有明显改善医疗卫生服务提供的公平性，而且显著降低了整体的效率。应该说，这一结论与改革者的初衷和公众的期望存在着较大的差距。
无疑，广州市样本展现的新医改初期的政策效果多少有点令人沮丧。广州市是我国经济高水平发展的大都市，也是卫生资源相对集中的城市。自2009年新医改启动以来，广州市各级政府规模空前地加大了对卫生领域的投入。数据显示，自2009年至2013年，广州市卫生财政支出由480158万元增加至868958万元，环比增长率10.36%。同期地方财政支出也呈逐年增长的趋势，卫生财政支出占地方财政支出的比重维持在5.25％～6.26%。应该说，在推进新医改的进程中，广州市有条件取得更好的成效。然而，在新医改的背景下，广州公立医院规模扩张过快，部分医院单位规模过大，存在追求床位规模、竞相购置大型设备等粗放式发展的问题，加剧了医疗费用的不合理增长，挤压了基层医疗卫生机构与非公立医院的发展空间。可以说，这些因素影响了广州市样本新医改的成效。
同时，新医改的广州市样本也表明，富裕并不是卫生公平的充分条件，甚至也不是必要条件。实现卫生公平，关键在于坚持平等的价值理念，平等地分配医疗卫生资源，使人人享有卫生保健的目标落到实处。将公平、效率的平衡融入医疗卫生资源配置的制度设计中，不仅是为了实现利益再分配，而且更希望能在公正程序和制衡机制基础上实现利益共生、利益共享。
展望未来，新医改的可持续发展应该遵循这样的思路：建立各方有效互动与制衡机制，以公正的程序进行保障，最终实现医疗卫生服务体系资源配置的公平与效率相平衡的可持续发展。
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