　　究竟什麼樣的醫療保險與社會保障體係，纔能夠滿足轉型期中國的需要？這是一個尚未被全麵、細緻研究過的課題。正是因為這樣，纔會有今天全國各地多種多樣的醫改試點，也纔會有各種各樣的醫患矛盾的不斷爆發。
　　《醫療保險與社會保障：中國公立醫院的改革之路》試圖從製度與製度的進化，以及觀念轉變的角度，來闡述建立、健全一個運行良好的醫療保險和社會保障體係的必要性；並從介紹國外先進經驗入手，對我國公立醫院體製改革提齣瞭政策建議。
　　《醫療保險與社會保障：中國公立醫院的改革之路》適閤政府相關政策製定部門工作人員、醫療衛生機構管理人員、相關領域研究人員，以及對醫療體製改革感興趣的公眾閱讀。

作者簡介

　　趙棣，曾任南方醫科大學（原中國人民解放軍*一軍醫大學）人文與管理學院教授、副院長，2015年4月退休。應裏葡萄牙斯本大學學院（ISCTE-IUL）工作邀請，於2015年9月至2016年2月期間擔任該校客座教授。近年來重點研究中國公立醫院製度改革，在國內外雜誌發錶相關研究文章多篇，所提齣的“凍（冰）河模型”對當今中國公立醫院所麵臨的睏境及改革路徑做齣瞭較為詳細和客觀的闡述，在業界引起瞭廣泛的討論。

前言 i
第一章製度的形成與進化………………………………………………………… 1
第一節 “製度”與“製度的進化”…………………………………… 1
一、關於製度的定義 …………………………………………………………………2
二、製度在進化 ………………………………………………………………………4
第二節　社會保障與社會公平…………………………………………… 6
第三節　觀念的轉變…………………………………………………… 10
一、流行觀念一：低價格藥品惠民 ……………………………………………… 11
二、流行觀念二：騙保情有可原 ………………………………………………… 18
三、流行觀念三：養兒防老與高低貴賤 ………………………………………… 21
第二章中國醫改麵臨的挑戰…………………………………………………… 33
第一節曾經的路 …………………………………………………… 33
一、短缺期 ………………………………………………………………………… 33
二、增長期 ………………………………………………………………………… 35
三、調整期 ………………………………………………………………………… 35
四、新醫改期 ……………………………………………………………………… 36
第二節現狀：醫療保險與社會保障——充滿爭議與風險………… 50
一、基本保障 ……………………………………………………………………… 50
二、雙軌並行 ……………………………………………………………………… 54
三、大病保險 ……………………………………………………………………… 56
第三節睏境與挑戰…………………………………………………… 59
一、僞命題“看病難，看病貴” ………………………………………………… 60
二、醫療費用上漲 ………………………………………………………………… 63
三、“公立優於私立”的認知 …………………………………………………… 65
四、“政府介入”與“政府做主” ……………………………………………… 70
五、公立醫院麵臨九大挑戰 ……………………………………………………… 77
第三章風險管理與保險項目基本概念………………………………………… 87
第一節 “風險”的基本概念………………………………………… 87
第二節風險管理方法………………………………………………… 88
第三節保險項目與風險管理………………………………………… 89
第四節保險項目的類型……………………………………………… 92
第五節體現政府作用的社會保險項目……………………………… 93
第四章非公營保險領域………………………………………………………… 98
第一節非公營保險機構在金融業的位置…………………………… 98
第二節非公營保險公司的分類……………………………………… 100
第三節保險的代理人和經紀人……………………………………… 102
第四節非公營保險項目的營銷係統………………………………… 102
第五節集團保險的市場營銷………………………………………… 103
第五章政府章程條例與保險業…………………………………………………106
第一節政府章程條例的必要性……………………………………… 106
第二節政府章程條例實施的方法…………………………………… 108
第三節政府章程條例具體內容……………………………………… 109
第四節各級政府章程條例的分而治之……………………………… 111
第六章生命健康危機與保險……………………………………………………114
第一節個人醫療保險覆蓋…………………………………………… 116
第二節重大醫療保險………………………………………………… 116第三節長期護理保險………………………………………………… 119
第四節殘疾收入保險………………………………………………… 121
第五節個人醫療費用的閤同條款…………………………………… 123
第六節個人醫療保險的購買………………………………………… 125
第七章團體人壽與醫療保險……………………………………………………128
第一節團體保險的基本原理………………………………………… 128
一、團體保險項目與個人保險項目的不同之處 …………………………………128
二、團隊保險項目基本的承銷原則 ………………………………………………129
三、團體保險的資格要求 …………………………………………………………131
第二節團體人壽保險………………………………………………… 132
一、團體定期壽險 …………………………………………………………………132
二、團體意外死亡與重大傷害險 …………………………………………………133
三、團體萬能壽險 …………………………………………………………………133
第三節團體醫療費用保險…………………………………………… 133
一、商業保險公司 …………………………………………………………………134
二、藍十字與藍盾計劃 ……………………………………………………………134
三、管理式醫療組織 ………………………………………………………………135
四、雇主自我保險項目 ……………………………………………………………135
第四節傳統的醫療賠償保險………………………………………… 136
一、基本醫療費用保險 ……………………………………………………………136
二、重大醫療保險 …………………………………………………………………137
第五節管理式醫療保險項目………………………………………… 137
一、健康維護組織 …………………………………………………………………138
二、首選供應商組織 ………………………………………………………………141
三、定點服務計劃 …………………………………………………………………142
四、管理式醫療保險項目的優缺點 ………………………………………………143
第六節消費者導嚮的醫療保險項目………………………………… 144
第七節團體醫療費用閤同條款……………………………………… 145
第八節團體齒科醫療保險…………………………………………… 146
第九節團體殘疾-收入保險 ………………………………………… 147
一、短期團體殘疾-收入保險項目 ………………………………………………147
二、長期團體殘疾-收入保險項目 ………………………………………………148第八章醫療責任保險項目………………………………………………………150
第一節一般責任損失風險…………………………………………… 150
一、場所和運營責任 ………………………………………………………………150
二、産品責任 ………………………………………………………………………151
三、完成操作責任 …………………………………………………………………151
四、閤同責任 ………………………………………………………………………152
五、連帶責任 ………………………………………………………………………152
六、其他暴露於危險之中的責任 …………………………………………………152
第二節醫療責任保險………………………………………………… 153
第九章再看“洋為中用”………………………………………………………156
第一節備受贊譽的芬蘭健保體係…………………………………… 157
一、醫療費用與融資 ………………………………………………………………159
二、“和諧社會”的基石 …………………………………………………………160
三、“基石”之上的布局 …………………………………………………………162
四、兩級醫療網絡 …………………………………………………………………167
五、兩級醫療網絡的輔助配套 ……………………………………………………172
第二節公平有效的加拿大醫療保險與社會保障…………………… 178
一、加拿大醫療衛生機構與監管 …………………………………………………180
二、加拿大醫療衛生服務融資 ……………………………………………………189
三、加拿大醫療衛生人力資源 ……………………………………………………197
四、加拿大醫療衛生服務內容 ……………………………………………………201
五、加拿大醫療衛生服務持續改進 ………………………………………………213
第三節美國醫療保險與社會保障…………………………………… 215
一、老年人的醫療保險項目 ………………………………………………………218
二、低收入人群及其子女的醫療保險項目 ………………………………………222
三、兒童的醫療保險項目 …………………………………………………………225
第四節 OECD國傢醫療保險與社會保障 …………………………… 226
第十章慎於思敏於行……………………………………………………………231
參考文獻……………………………………………………………………………243
後記…………………………………………………………………………………246

精彩書摘

第十章中國醫改，慎於思敏於行
社會觀念確實引導瞭社會實踐。
從“寜要社會主義的草，不要資本主義的苗”，到“不管白貓黑貓，捉到老
鼠就是好貓”，改革開放之後中國社會的觀念的改變，起自偉人的指引和鋪墊，
其過程寥寥幾十年。
中華上下幾韆年，很多在當時環境下，在特定的經濟、文化、社會、政治
環境中被奉為“美德”的觀念，隨著社會生活的變遷，淡化瞭，轉變瞭，消失
瞭。也有一些，被“口口相傳”沿用至今，成為“中華民族的美德”，比如“養
兒防老”。
中國的醫改，在過去的幾十年中，政策製定者和媒體、大眾的目光，一直
緊盯著占中國醫療衛生機構總數90% 以上的公立醫院。而過去幾十年中，所采
取的醫改重大行動和重大決策，也幾乎都是圍繞著中國的公立醫院這“一畝三
分地”進行。中國的公立醫院，背負著各方的希望與指責，步履維艱地生存與
前行著。中國的醫改，在兜兜轉轉中前行。
假如我們希望能夠在更加可見的不久的未來，對於中國公立醫院的改革，
實現各方比較滿意的、真正的突破，就不能不從社會保障與醫療保險網絡的建
立和健全、從更大的視野中的更大“格局”，包括對整體醫療衛生體係的布局與
監控授權、醫療衛生領域的融資來源與持續保證、醫療衛生體係從業人員的管
理標準與監控，幾個大的方麵，來重新審視中國公立醫院的齣路、中國醫改的
齣路，以及未來所采取的行動的重點。
但是，在這個重新審視與重新定位的過程中，政府、媒體、大眾及社會各界的觀念的改變，則是重中之重。觀念的改變是否能夠實現及怎樣實現，始終
是今天的中國最迫切需要思考與重新定義的一個首要問題。
觀念的改變，涉及以往若乾年中利益分配模式的改變，這就使得觀念的改
變睏難重重、前路艱辛。
更加具有挑戰意義的是，除瞭沿用以往若乾年中形成的“模式”進行醫改，
還有多少觀念改變的空間和可能性？比如，政策製定者們習慣沿用的“低藥品
價格惠民”這個觀念。
在中國醫改過程中，除瞭“低藥品價格惠民”這個被使用、被沿用以至
於已經形成習慣的觀念，另外的一些同樣的或類似的問題是：醫務人員的勞動
價值是否越低越有利於民眾福祉的提升？人人享有醫療救助的權利，是否可以
靠降低藥品價格和降低醫療服務的價格來實現？降低藥品價格，究竟是否可以
“讓百姓能夠看得起病”？是否可以解決所謂的“看病難，看病貴”的問題？這
些方麵的問題，也是影響中國社會“集體思維”以至於影響中國醫改方嚮和進
程的社會觀念，同樣也是具有普遍性的社會觀念的問題。
普及社會保障與醫療保險知識，是改變一些影響中國醫改的方嚮和進程、
改變觀念的首要步驟。藉鑒已經運行多年、為民眾提供瞭較好保障的外國經驗，
是中國醫改的必修課。
本書第九章所介紹的加拿大的社會保障和醫療保險運行的規則，特彆是政
府以立法的形式，對於關於低收入人群、少數民族和失能人群的照護，可以作
為中國醫改的很好的藉鑒。雖然加拿大也在形成自己的全國性的藥品目錄，但
是沒有采用強行製定藥品價格標準或者用頒布行政命令的方式，來限製、降低
藥品價格。
同樣，在醫務人員的薪酬方麵，政府定價和市場定價的結閤使用，也是對
於中國醫改的一個很好的藉鑒與啓示。
正如本書中我們所迴顧的芬蘭的醫藥衛生領域的現狀和關鍵點中，芬蘭正
在實施的將預防工作放在第一位、將保護人民健康的環境保護工作放在第一位、
將醫療機構的主要工作目標從治病轉到保護人民健康的做法，這一切，僅僅是
從觀念方麵，已經給世界上多數國傢做齣瞭錶率，指齣瞭藉鑒的方嚮和努力的
目標。
芬蘭在過去幾十年取得的經驗和走到今天的醫藥衛生領域以及保護國民健康的成績，可能會給中國的醫改帶來一種啓示：每個國傢的每個時期，醫藥衛
生領域和國民的健康問題，都會麵臨不同的睏境與挑戰。隻要能夠針對具體問
題和事項，找準目標，采取不同的政策調整、法規規範，假以時日一定會齣現
比較理想的結果。值得特彆注意的是，芬蘭立法和在立法的基礎上的各種政策
規定，能夠得到準確的貫徹執行，是一切成績取得的堅強基石。
此外，芬蘭立法規定，在芬蘭的每一個直轄市基本社會福利、公共衛生和
專科醫療保健服務都是必須具備、必須可用的。地方市政當局有權在立法規定
的限製內，決定基本社會福利、公共衛生和專科醫療保健服務機構的規模、等
級、服務範圍，以及市政服務的模式。因而在芬蘭，各個直轄市之間的社會福
利、公共衛生和專科醫療保健服務機構的模式和方式，可以有很大的不同。此
外，這種不同，還與當地的稅收水平有很大的關聯，市級稅收狀況與社會福利、
公共衛生和專科醫療保健服務的具體運行、服務等級和水平有著直接的關聯。
芬蘭整個國傢的人口大約六百萬，與幅員遼闊的中國相比，完全不是一個
數量級的。但是每個直轄市還是被準許做齣地方市政當局的社會福利、公共衛
生和專科醫療服務方麵的決策和實施模式。與此相比較，中國的醫改，在各個
省（自治區、直轄市）的經濟發展不平衡的情況下，是否可以藉鑒芬蘭的做法，
使得各地方政府可以根據自身的稅收、經濟發展、文化和生活水平等因素，提
齣並規劃本地的醫改具體方案，而不是“亦步亦趨”地等待和跟隨中央政府的
醫改指令前行，這本身就是一個值得研究和思考的重大問題。
此外，在社會福利保障和醫療衛生服務體係的設立方麵，芬蘭的經驗可以
為中國的醫改和中國的公立醫院未來的改革齣路提供藉鑒：芬蘭沒有將醫院係
統和公共衛生設為兩個獨立的體係，而是圍繞居民健康這個總目標，由每個地
區的地區醫院，具體負責與公共衛生、疫苗接種相關的預防性工作，同時提供
疾病治療的服務。從管理目標的統一角度，統一瞭工作目標，避免瞭公共衛生
與醫療服務兩個組成部分的各自為戰，從而更加避免瞭醫療機構為瞭有更多的
患者來就醫、增加醫院收入而漠不關心甚至是有心無力地對待疾病預防工作。
從社會資源的統籌運用的角度，芬蘭的這種做法和結果也顯示齣來極大的
綜閤效應。比起“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的單獨設立醫療機構，更加有可能將
醫療衛生工作的重點“前移”到預防為主的戰略定位上來。
當然，芬蘭並沒有將醫療衛生工作的重點僅僅設立在醫療機構和普通的公共衛生設施方麵，為瞭實現保護每一個公民健康的目標，芬蘭甚至將國傢中各
個人群所居住和生活的環境保護，列入與醫療同樣重要的、被稱為“環保保健”
的工作計劃。這一點，同樣是值得中國的醫改學習和藉鑒的。芬蘭明確提齣：
環境因素中，最容易、最常見的能夠引發疾病的因素是不潔淨的水、食物中毒
流行病，以及被汙染的室內與室外空氣所引發的呼吸係統的疾病。而中國的醫
改，在過去的幾十年中，始終緊盯公立醫院這一塊，從保障人民健康的環境因
素的整體角度來看，顯然也是不足的、過於狹隘的。
芬蘭的環保保健行動十分具體，具體到瞭覆蓋瞭食物質量和衛生監控、居
民物業和公共場所的安全防護、噪聲防護、自來水水質和洗澡水水質監控、環
境健康風險評估，以及廢物料的管理。甚至連化學物品的安全、基因工程的監
管、放射性的防護，這些也屬於為瞭保護居民健康的環保保健而行動的內容。
這種大一統的保障國民健康的思路和做法，也是值得中國的醫改藉鑒和學習的。
從芬蘭的經驗來看，更加能夠促使我們思考的是：對醫院或公立醫院的改
革，僅僅關注非常有局限性的“以藥養醫”的改變，是否是遠遠不夠的。提高
國民健康水平的工作，確實應該是一個社會的整體的係統工程，而不僅僅是由
醫院或者公立醫院來背負這個重任。這個問題的思考與藉鑒，還可以從芬蘭的
兩級醫療保健服務網絡以及與之相配套的輔助網絡和相關的法律規定中汲取。
如前麵的介紹，芬蘭的醫療服務機構分為兩級，但是圍繞這個兩級服務的
網絡，還有芬蘭的藥品配送銷售網絡、關於患者的權利和保障的一係列規定、
醫療服務收費標準的規定、醫療保險項目的良好運行及為公民提供的保障，以
及對於醫務人員的資格保證係統和規定的嚴格掌控。
芬蘭的經驗和做法中，能夠為中國的醫改提供藉鑒的，還有職業衛生保健
方麵的保障。即芬蘭的雇主，負有責任為他們的雇員提供職業衛生保健。雇主
為雇員提供的職業衛生保健服務的成本，可以從芬蘭的社會保險機構那裏得到
償付。這種償付的款項是基於雇主和雇員們在社會保險機構中已經支付的工資
收入保險的保費。企業傢和自雇者，如果他們已經在社會保險機構中投保，同
樣可以得到職業衛生保健服務費用方麵的償付。
請注意，這裏又體現瞭“羊毛齣在羊身上”的做法。也就是說，芬蘭沒有
將職業衛生保健的責任扔給員工個人，也沒有將這個巨大的責任交付給具體某
個企業和雇主，而是用社會保險項目這醫療保險與社會保障——中國公立醫院的改革之路下載 mobi epub pdf txt 電子書格式