　　本书作者为协和肿瘤医院知名教授周际昌，广泛收集国内外*新研究进展，总结60余年临床经验编写此书。第2版中临床分期采用近年UICC/AJCC分期，参考近年美国国家综合癌症网络（NCCN）肿瘤临床实践指南，重点补充一些新抗肿瘤药和新靶向药物、新化疗方案，以及综合治疗的新观点与近年发表的新资料，以期提高肿瘤内科治疗水平，提高肿瘤生存率和治愈率。抗肿瘤药物部分采取框架式排版方式，内容更加明朗清晰，附录部分增加更加全面的抗肿瘤药物中英文药名索引，方便读者查阅。本书科学、前沿、全面、权*，是目前市面上*新的肿瘤内科治疗专著，可供肿瘤科和有关科室医师、药剂人员、肿瘤防治人员、肿瘤患者及家属等参考使用。

作者简介

　　周际昌，1931年1月生， 1955年毕业于中国医科大学。现任中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院内科教授。中国抗癌协会临床化疗委员会委员、中国药理学会肿瘤药理及化疗委员会委员、中国癌症研究基金会理事、中华慈善总会癌症康复工程事会理事、中国肿瘤临床年鉴编委等。主要从事新抗癌药、升血药、止吐药和大剂量顺铂疗法研究及乳腺癌、淋巴瘤、骨髓瘤、胃肠癌、食管癌等化疗和综合治疗研究。主编和编写《肿瘤化学治疗临床应用》、《实用肿瘤内科治疗》、《肿瘤化学预防及药物治疗》等20本书，发表论文90余篇。多年来为创建肿瘤内科及开拓我国肿瘤化疗事业做出显著贡献， 1992年被国务院授予医药卫生事业做出突出贡献证书，并享受政府特殊津贴。业绩被载入《世界名人录》、《世界名医大全》、《当代中国科学家传略》等。

精彩书摘

　　第五节　甲状腺癌

　　甲状腺癌（Thyroid Cancer）在甲状腺恶性疾患中最多见，约占恶性肿瘤的1%。在美国占全部内分泌肿瘤的90%。乳头状癌约占85％。甲状腺癌的区域淋巴结转移常见，但对高分化肿瘤（乳头状癌、滤泡癌）的意义不像髓样癌显著，髓样癌的淋巴结转移的预后极差。不同分化程度患者，淋巴结转移对预后的不利影响仅见于较高年龄组。45岁以下的乳头状癌或滤泡癌的预后好。

　　甲状腺癌的5年生存率如下。①乳头状癌：AJCC分期Ⅰ期为97.2％，Ⅱ期为93.4％，Ⅲ期为83.5％，Ⅳ期为39.3％。②滤泡状癌：Ⅰ期为95.4％，Ⅱ期为90.3％，Ⅲ期为69.0％，Ⅳ期为41.0％。③髓样癌：Ⅰ期为96.2％，Ⅱ期为85.8％，Ⅲ期为67.2％，Ⅳ期为20.8％。④未分化癌：Ⅳ期为8.2％（AJCC，2002）。

　　【病理分类】甲状腺癌分为4种主要类型：乳头状癌（包括乳头状癌滤泡状亚型）、滤泡癌（包括Hurthle细胞癌）、髓样癌和未分化癌（间变癌）。少见的还有恶性淋巴瘤、血管肉瘤、纤维肉瘤、骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等。

　　【临床分期】

　　1.TNM分期（AJCC，2010）

　　T—原发肿瘤

　　Tx—原发肿瘤无法评估；

　　T0—无原发肿瘤证据；

　　T1—肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm；

　　T1a—肿瘤局限于甲状腺内，最大径≤1cm；

　　T1b—肿瘤局限于甲状腺内，最大径＞1cm，但≤2cm；

　　T2—肿瘤局限在甲状腺内，最大径＞2cm，但≤4cm；

　　T3—肿瘤最大径＞4cm局限于甲状腺内或任何肿瘤伴有腺体外少许浸润（如胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）；

　　T4a—肿瘤无论大小，侵出甲状腺包膜，侵及下列结构之一：皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经；

　　T4b—肿瘤侵犯椎前筋膜，或包绕颈动脉或纵隔血管。

　　所有的未分化癌均属T4肿瘤

　　T4a*—局限于甲状腺腺体内的未分化癌，手术可切除；

　　T4b*—甲状腺外侵犯的未分化癌，手术不可切除。

　　〔注〕所有分类可再分为：a. 孤立性肿瘤；b. 多灶性肿瘤。以其中最大者决定分期。

　　………………………………

　　【肿瘤内科治疗】主要为激素治疗、化学治疗和靶向药物治疗。

　　（一）激素治疗

　　应用甲状腺素制剂进行抑制治疗：对乳头状癌、滤泡癌、髓样癌有一定效果，也可用于术后辅助治疗。①甲状腺素片：每日剂量为120～150mg/d，分2～3次口服，长期服用。②左甲状腺素钠片（优甲乐）：对甲状腺癌术后的抑制治疗，每日剂量100～300μg，于早餐前半小时一次服用，从低剂量开始，每2～4周逐渐加量，直至足量，长期服用（每片50μg，100μg）。

　　（二）化学治疗

　　甲状腺癌很少用化疗，但未分化癌对化疗有一定敏感性。单药以 ADM为首选，DDP、BLM、5-FU、VCR亦有效。Shiaoka等（1985）将84例组织学证实的甲状腺癌随机用单药ADM和AP方案：ADM 60mg/m2，静脉冲入，每3周1次； ADM+DDP （ADM量同前），DDP 40mg/m2，静脉滴注，每3周1次。单用ADM 41例，AP治疗43例。结果单用ADM者部分缓解7例（17%），43例联合化疗者完全缓解5例，部分缓解 6例，有效率25.6%，5例CR中有3例为未分化癌，5例CR中有4例中位生存期>2年，两组毒性相仿。认为AP方案联用优于ADM单药治疗。

　　（三）分子靶向药物治疗

　　1.凡德他尼（Zactima）Wells S等（2005）Ⅱ期研究，用凡德他尼单药治疗进展期遗传性甲状腺髓样癌11例，用药每日300mg，至少3个月，结果PR 2例，SD 9例，有效率为18%。

　　2.索拉非尼是一种多靶点药物，可阻断RAF激酶与VEGF受体激酶蛋白质，而这两种蛋白质分别控制肿瘤细胞分裂和肿瘤血管生成，已被FDA批准用于治疗晚期肾癌和无法手术治疗的肝癌。

　　Lam ET等（2010）用索拉非尼（400mg口服，每日2次）治疗30例转移性甲状腺髓样癌。结果部分缓解23%，维持18～84周，稳定53%，维持89周，甲状腺球蛋白水平降低者为95%。提示索拉非尼对甲状腺癌有一定疗效。

　　2013年ASCO年会报道一项纳入417例局部晚期或转移性RAI难治性分化型甲状腺癌患者的国际性双盲随机多中心Ⅲ期DECISION研究，对比索拉非尼与安慰剂的疗效与安全性。受试者均在入组前14个月出现疾病进展并未接受过化疗、靶向治疗或沙利度胺治疗，并随机分为索拉非尼组（400mg 口服，每日2次）（207例）和安慰剂组（210例）。其中肿瘤组织学为乳头状癌占57%，滤泡状癌占25%，低分化癌占10%。结果索拉非尼组较安慰剂组中位PFS时间延长，分别为10.8个月和5.8个月（P＜0.0001），但两组均未达到中位OS，且71%的安慰剂组患者在开放治疗期交叉至多激酶抑制剂索拉非尼组，中位生存期受到影响。故对于局部晚期或转移性放射性碘难治性甲状腺癌（RAI），索拉非尼可能是一种新的治疗选择。而其他的一些VEGF受体抑制剂对RAI难治性分化型甲状腺癌的疗效仍在进一步研究中。

　　【化疗方案】

　　1. AP方案

　　ADM20mg/m2静脉冲入，第1、8天；

　　DDP20mg/m2静脉滴注，每日1次，第1～5天；

　　3～4周为1周期，3～4周期为1个疗程。

　　2. ABV方案

　　ADM20mg/m2静脉冲入，第1、8天；

　　BLM10mg/m2肌内注射，第1、8天；

　　VCR1.4mg/m2静脉冲入，第1、8天；

　　3～4周为1周期，3～4周期为1个疗程。

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