麻醉學高級係列叢書·婦産科手術麻醉 下載 mobi epub pdf 電子書 2024

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內容簡介

　　《婦産科手術麻醉》主要闡述婦科手術、生理産程與各種病理産程及其麻醉前準備、麻醉藥物與麻醉方法的選擇，無痛分娩的原理、適應證及方法，新生兒搶救以及孕婦行非産科手術的麻醉前準備、麻醉方法和術後早期處理。讀者對象為麻醉學專業學生、低年住院醫師及臨床專業學位研究生。

內頁插圖

目錄

第一篇 婦科麻醉
第一章 基本理論
第二章 術前評估
第三章 婦科手術椎管內麻醉的特點
第四章 婦科手術全麻的特點
第五章 婦科腹腔鏡手術的麻醉特點
第六章 宮腔鏡手術的麻醇
第七章 常見婦科手術的麻醉特點
第二篇 産科麻醉
第八章 産科解剖學及分娩機製
第九章 孕婦及胎兒生理學特點
第十章 産科藥理學
第十一章 分娩鎮痛
第十二章 剖宮産麻醉
第十三章 産科重癥及其麻醉處理
第十四章 産科並發癥
第十五章 妊娠閤並非産科疾病的麻醉處理
第十六章 新生兒復蘇
第十七章 孕婦非産科手術的麻醉

精彩書摘

　　第三 節術後鎮痛
　　術後劇烈疼痛不但可使患者在精神上承受巨大痛苦，還可對生理功能産生一係列不良影響，如血壓增高、心率加快、血管阻力增加、心肌耗氧增加。腹部傷口疼痛及腹帶固定限製瞭腹式呼吸，使潮氣量降低，肺內分流增加，低氧血癥和肺部感染幾率增加。劇烈疼痛時，交感神經張力和括約肌張力增加，使腸道及膀胱運動減弱，腸麻痹和尿瀦留。應激和疼痛後血小闆黏附性增加，縴溶抑製，使機體處於高凝狀態，血栓的發生率明顯增加。積極的術後鎮痛治療不僅能夠緩解疼痛，消除焦慮情緒，還能加速康復過程。
　　一、婦科手術術後疼痛特點
　　（一）疼痛發生機製
　　1．創傷手術切割、器官牽拉可直接導緻外周傷害感受器的激活，組織細胞的破壞所釋放的H離子、K離子、5一HT和組胺等都可以直接刺激神經末梢産生疼痛。
　　2．炎癥反應局部組織損傷（如外科手術）可以直接誘導或通過釋放的細胞因子（TNFα，IL-l等）、有絲分裂原和生長因子引起的炎癥反應，這些細胞因子具有很強的外周或中樞神經係統緻痛作用，同時還可刺激COX_2以及PGE大量釋放。在巨噬細胞、單核細胞、內皮細胞中亦可以見到COX-2誘導錶達。COx-2可以催化花生四烯酸轉化為前列腺素和其他炎性介質。前列腺素又通過增加血管通透性和放大腎素、5=HT和組胺等炎性介質的緻炎性作用來引起並維持整個炎癥過程。
　　3．腸脹氣手術刺激、吸人性麻醉氣體和阿片類藥物均可抑製腸蠕動，引起術後腸麻痹、腸脹氣、腸絞痛。腸功能的異常又可導緻患者惡心、嘔吐，從而加重傷口的疼痛。
　　4．焦慮緊張女性作為一個特殊群體比男性更易於焦慮，焦慮程度在術前明顯高於男性，術前焦慮、抑鬱程度高的患者術後會體驗到更嚴重的疼痛。
　　（二）疼痛特點
　　1．疼痛強度單純開腹子宮及附件切除術術後平均疼痛評分為6～8分（10分製），若是惡性腫瘤需行子宮附件切除及淋巴結清掃，則手術創傷大、時間長，所以術後疼痛評分要高一些，平均為7～9分。隨著微創手術技術的不斷提高和逐漸普及，現在大多數婦科手術都可在腔鏡下完成，其創傷明顯減輕，術後疼痛強度也有大幅度的下降，腹腔鏡手術後疼痛強度平均為3～5分。
　　2．持續時間 當術中麻醉藥物作用消失後，患者開始齣現疼痛，下腹部切口的患者，如單純子宮、附件切除，一般靜息疼痛高峰在術後12～24h，24h後靜息痛會明顯減弱，即患者不活動時可無明顯的疼痛。對於創傷較大，切口擴大至上腹部的手術，如卵巢癌根治淋巴結清掃術等，靜息痛會持續36～48h。腹腔鏡手術24h後，基本無明顯疼痛。
　　3．疼痛性質創傷性和炎癥性疼痛多錶現為燒灼樣、刀割樣跳痛。而腸脹氣引起的疼痛多錶現為脹痛和絞痛。
　　（三）疼痛強度的評估
　　1．口述描述法通過文字描述將疼痛的強度分為無痛、輕度、中度、重度和劇烈疼痛。此法缺點是分級不夠細。
　　2．數字分級法（NRS）用O～10的數字代錶不同程度的疼痛，將O定為無痛，10為所能想象的最劇烈疼痛。由患者評齣最能代錶其疼痛程度的數字。此法簡單常用，可重復性強。
　　3．視覺模擬分級法（VAS） 與NRS類似，應用0～100mm的劃尺，一端代錶無痛，另一端代錶劇烈疼痛，讓患者在綫上指齣疼痛程度位置，由醫生讀齣尺子反麵相對應的數值。
　　二、鎮痛方式的選擇
　　（一）鎮痛方式選擇的原則
　　由於患者個體之間所需鎮痛藥存在明顯差異，以及不同病理生理改變和不同治療方法相互作用的差異和不同患者對疼痛的體驗不同，使得術後疼痛治療常常很難達到絕對的滿意。不過具體選擇什麼樣的鎮痛方法，除主要考慮鎮痛外，還應依照其對預後的影響、治療費用、住院時間來決定最適閤的鎮痛方式，即現在所提倡的個體化鎮痛。
　　（二）硬膜外鎮痛
　　由於大多數婦科手術均可在椎管內麻醉下完成，因此硬膜外管可繼續留置用於術後鎮痛，硬膜外鎮痛是婦科手術最常用的鎮痛方法之一。凡有硬膜外麻醉禁忌證的患者均不適宜應用此方法，如凝血功能障礙、穿刺部位感染、中樞神經係統疾患、脊柱嚴重畸形、患者拒絕等。
　　1．硬膜外單次注射常用藥物有長效局麻藥（以布比卡因、羅呱卡因為主）、阿片類藥（主要有嗎啡、芬太尼、麯馬多），可單獨應用或聯閤應用。單獨硬膜外應用局麻藥鎮痛時間為4～6h，嗎啡（1～2mg）的鎮痛時間可長達12～24h，芬太尼作用時效較短，很少單獨用於單次硬膜外注射鎮痛。由於大部分婦科手術，如子宮、附件切除靜息痛在24h後明顯減弱，所以單次應用嗎啡復閤口服藥物也可達到較滿意的術後鎮痛效果，且操作簡單，費用低廉。
　　2．硬膜外連續輸注鎮痛作用持久，滿意率高。常用藥物為0．10％～0．15％羅呱卡因或布比卡因復閤2μg／m1芬太尼或0．05mg／ml嗎啡，輸注速度2～3ml／h。
　　3．患者自控硬膜外鎮痛 適用於創傷大，有可能須隨時調整鎮痛藥物劑量的患者，此方法可控性好，鎮痛滿意率高。常用藥物同硬膜外連續輸注。
　　4．對於行腹部大手術的危重患者，硬膜外鎮痛的優勢錶現在能夠改善圍術期預後和發病率，包括圍術期心血管事件發病率、肺部並發癥和感染等。
　　（三）靜脈鎮痛
　　硬膜外穿刺睏難或有硬膜外鎮痛禁忌證的患者可選用靜脈鎮痛。大部分婦科患者術後疼痛強度為中、重度，采用靜脈鎮痛也能達到良好的鎮痛效果。靜脈鎮痛起效快，使用方便。
　　1．常用藥物阿片類藥（主要有嗎啡、芬太尼、舒芬太尼或麯馬多）和非甾體類抗炎藥（酮洛酸、可賽風、氟比洛芬酯）。由於阿片類藥物個體差異較大，需要及時調整劑量纔能達到滿意鎮痛效果，否則對重度疼痛鎮痛效果欠佳。
　　2．給要方式可采用單次注射、連續輸注或患者自控鎮痛（PCA）三種方式。單次注射可選用作用時效比較長的藥物，阿片類藥物有嗎啡、舒芬太尼或呱替啶，NSAIDs可選用氟比洛芬酯。單次給藥相對簡單、便宜，但鎮痛滿意度不如連續輸注或PCA。
　　（四）皮下
　　皮下輸液管可留置於三角肌內側，經皮下鎮痛起效比靜脈慢，但副作用相對少。對於術後不需常規靜脈輸液的患者是一種比較可取的鎮痛方式。藥物主要以阿片類為主，劑量和設置同靜脈。
　　（五）經腸道鎮痛
　　單純子宮、附件切除或經陰道手術患者，對腸功能影響較小，術後6h即可進食，所以可采用經腸道給藥的鎮痛方式。主要藥物有阿片類（嗎啡、羥考酮、可待因）、非甾體類抗炎藥（芬必得、醋氨酚、扶他捷）、選擇性環氧化酶2抑製劑（西樂葆）等。
　　1．口服大部分鎮痛藥物均可經口服給藥。
　　2．直腸適用於口服不方便的患者。主要藥物包括麯馬多、吲哚美辛（消炎痛）、緩釋嗎啡，但術後許多患者不易接受經直腸給藥。
　　3．舌下藥物吸收後直接進入循環，避免藥物的首過代謝。主要藥物有丁丙諾非，二氫埃托非。
　　（六）肌肉注射
　　注射本身可有疼痛，且注射後藥物吸收波動大，需要30～60min達到峰值作用。
　　……

前言/序言

　　本書是由曾因明教授擔任總主編的麻醉學高級係列專著之一，旨在為提高臨床醫師特彆是麻醉學專科醫師的臨床麻醉理論及操作水平，規範醫療行為，提高醫療質量，降低並發癥，減少死亡率。
　　全書在編寫過程中，組織瞭國內各地專傢，經幾次集體審稿、交叉審稿，雖然曆時較長，但由於日新月異的科學技術發展及作者知識和經驗所限難免會有不足甚至錯誤。希望廣大讀者在閱讀過程中發現問題，指正錯誤。
　　古妙寜
　　2013年6月1日
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