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费勤福 编

图书标签:

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店铺： 土星图书专营店

出版社： 安徽科技

ISBN：9787533764296

商品编码：26220675094

开本：32

出版时间：2015-01-01

基本信息

• 商品名称：病历书写规范(*新版)
• 作者：费勤福
• 定价：39.8
• 出版社：安徽科技
• ISBN号：9787533764296

其他参考信息（以实物为准）

• 出版时间：2015-01-01
• 印刷时间：2015-01-01
• 版次：1
• 印次：1
• 开本：32开
• 包装：平装
• 页数：672
• 字数：560千字

编辑推荐语

费勤福编写的《病历书写规范(*新版)》共分十三章，内容包括：病历书写基本规范和要求；门诊病历及留观病历；入院记录书写要求与格式；各种记录书写要求与格式；医疗专科病历书写要求与格式；中医、中西医结合病历书写要求与格式；常用检查申请单、报告单；护理文书书写要求与格式；知情同意书、处方书写规范及质量标准；住院病案首页书写要求与格式；电子病历规范要求；临床路径文本及实施记录基本要求；病历管理及质量控制等，同时还附录了与病案相关的文件、法律、制度等。

内容提要

费勤福编写的《病历书写规范(*新版)》讲述了 ：病历作为临床医学文书，客观记录了患者疾病的发 生，发展和转归，反映了医疗行为的全过程与质量， 历来是医疗教学、科研的**手资料，*是行业管理 中综合评价医疗技术医疗质量和医院管理水平的依据 。
    

目录

第一章 病历书写基本要求
第一节 病历的定义
第二节 病历的类型与组成
第三节 病历价值及书写意义
第四节 病历书写原则及基本要求
第二章 病历书写要求与格式
第一节 门(急)诊病历要求与格式
第二节 住院病历与入院记录书写要求与格式
第三章 各种记录书写要求与格式
第一节 各种记录书写、修改的基本要求
第二节 病程记录
第三节 上级医师查房记录
第四节 抢救记录
第五节 阶段小结记录
第六节 交(接)班记录
第七节 转科记录
第八节 输血记录
第九节 有创诊疗操作记录
第十节 会诊申请及会诊记录
第十一节 病例讨论记录
第十二节 术前小结记录
第十三节 手术安全核查记录
第十四节 手术风险评估记录
第十五节 麻醉术前访视记录
第十六节 麻醉记录
第十七节 麻醉术后访视记录
第十八节 手术记录
第十九节 术后病程记录
第二十节 医嘱记录
第二十一节 病危(重)通知书
第二十二节 出院记录
第二十三节 死亡记录
第二十四节 医院感染调查表
第四章 各专科病历书写重点要求
第一节 呼吸内科
第二节 心血管内科
第三节 消化内科
第四节 肾脏内科
第五节 血液内科
第六节 内分泌科
第七节 风湿免疫科
第八节 神经内科
第九节 精神科
第十节 感染性疾病科
第十一节 儿科
第十二节 外科
第十三节 儿外科
第十四节 神经外科
第十五节 心脏外科
第十六节 胸外科
第十七节 泌尿外科
第十八节 骨科
第十九节 烧伤科
第二十节 整形外科
第二十一节 妇科
第二十二节 产科
第二十三节 眼科
第二十四节 耳鼻咽喉头颈外科
第二十五节 口腔科
第二十六节 皮肤性病科一
第二十七节 肿瘤内科一
第二十八节 放射肿瘤科
第二十九节 介入放射科
第三十节 康复医学科
第三十一节 核医学科
第三十二节 急诊内科
第三十三节 急诊外科
第三十四节 重症医学科
第三十五节 老年医学科
第五章 中医、中西医结合病历书写要求与格式
第一节 门(急)诊病历要求与格式
第二节 住院病历要求与格式
第三节 中医各专科病历书写要求
第四节 中医病历质量评定标准
第五节 各类病历表格记录格式
第六章 常用申请单、报告单书写要求与格式
第一节 放射医学诊断报告基本范畴与要求
第二节 放射医学诊断报告基本格式与内容
第三节 放射医学检查申请单的基本格式与内容
第四节 超声报告基本范畴与要求
第五节 超声报告基本要求与格式
第六节 超声报告基本描述
第七节 检验申请单、报告单的基本内容与格式
第八节 病理会诊单、诊断报告单的基本要求与格式
第九节 核医学诊断报告内容要求与格式
第七章 护理文书书写要求与格式
第一节 生命体征观察单(体温单)
第二节 医嘱单
第三节 住院患者入院护理评估记录单(含四评单)
第四节 住院患者护理记录单
第五节 手术护理记录单
第六节 产科护理记录单
第七节 专科护理记录单
第八节 住院患者健康教育评价单
第八章 医疗知情同意书
第一节 概述
第二节 知情同意书履行的主体
第三节 知情同意书的种类和内容_l
第四节 常用知情同意书示例__
第九章 处方书写规范及质量标准
第一节 处方的定义、分类与内容
第二节 处方的权限、限量
第三节 处方书写规范
第四节 合格处方的质量标准
第十章 住院病案首页书写要求及格式
第一节 病历首页书写要求
第二节 卫生部《住院病案首页》部分项目填写说明
第三节 病案首页格式
第十一章 电子病历规范要求
第一节 电子病历书写基本要求
第二节 计算机打印电子病历基本要求
第三节 电子病历格式基本要求
第四节 电子病历管理办法
第十二章 临床路径文本及实施记录基本要求
第十三章 病历管理与质量控制
第一节 概述
第二节 病历管理要求
第三节 病历排列顺序
第四节 病历质量评定标准
第五节 病历表格印制规范
附录

《病历书写规范（最新版）》：守护医患信任，锤炼严谨医术的案头宝典 在日新月异的医疗领域，每一次诊断的准确性，每一次治疗的有效性，乃至每一次医患沟通的顺畅度，都离不开一份清晰、完整、准确的病历记录。病历，不仅是医生诊疗过程的忠实记录，更是连接医患双方、保障医疗质量、促进医学研究、承担法律责任的基石。《病历书写规范（最新版）》正是应时代之需，集医学界专家智慧，倾力打造的一部融理论指导、实践操作、法律法规于一体的权威著作。它不仅仅是一本工具书，更是一座桥梁，连接着严谨的医学知识与精湛的临床实践，为所有医疗从业者提供了一套科学、系统、易于遵循的病历书写指南。 本书的诞生，绝非偶然。在当前医疗体系日益发展、患者权利意识不断增强的背景下，病历书写的重要性被前所未有地凸显。一份规范的病历，能够清晰地展现疾病的发生、发展、诊断和治疗全过程，为后续的诊疗决策提供科学依据，有效避免医疗差错的发生。同时，它也是保护医患双方合法权益的重要法律证据。然而，长期以来，病历书写不规范、内容不完整、逻辑不清等问题，始终是医疗质量管理中的一个痛点。针对这一现状，《病历书写规范（最新版）》应运而生，旨在通过系统性的梳理和更新，将最新、最权威的病历书写标准和要求，以一种易于理解和操作的方式呈现给广大医务人员。 内容全面，体系严谨： 本书涵盖了临床病历书写的方方面面，从最基础的门诊病历、住院病历，到特殊病种的病历记录，再到各种检查、检验、手术、会诊等相关医疗文书的书写规范，无所不包。它遵循了医学发展的逻辑，也充分考虑了临床实践的复杂性。 基础病历模块深度解析： 详细阐述了门诊病历、急诊病历、住院病历等核心病历的书写要点。针对主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果分析、诊断、鉴别诊断、治疗计划、医嘱等关键栏目，逐一进行细致的解释和示范，并配以大量的实例，力求让读者能够举一反三，掌握核心书写技巧。例如，在“现病史”的撰写部分，本书不仅强调了时间顺序、症状特点、伴随症状等要素，还深入探讨了如何通过条理清晰的描述，反映疾病的演变过程，为诊断提供最有价值的线索。 专科与特殊病历的精细指导： 针对内科、外科、妇产科、儿科、精神科、口腔科等不同专科的特点，本书提供了专门的病历书写指南。不同学科的疾病特点、诊断思路、治疗策略差异巨大，本书精准把握了这些差异，为各专科医生量身定制了病历书写重点和难点。此外，对于新生儿、老年人、危重症患者等特殊人群的病历书写，本书也给予了充分关注，强调了其特殊性与注意事项。 贯穿始终的法律法规与伦理考量： 在病历书写过程中，法律风险和伦理原则是不可忽视的重要因素。本书将最新的《医疗纠纷处理条例》、《侵权责任法》等相关法律法规，以及保护患者隐私、尊重患者知情权等伦理要求，融入病历书写规范之中。这使得病历书写不仅是医学行为，更是一项具有法律效力和道德约束的职业实践。 电子病历时代的创新与适应： 随着信息技术的飞速发展，电子病历已成为现代医疗机构的主流。本书充分考虑了电子病历的特点，在传统病历书写规范的基础上，增加了关于电子病历系统操作、信息录入、数据安全、电子签名等方面的指导。这有助于医务人员更好地适应电子病历时代的要求，提高工作效率，同时保证信息准确性和安全性。 内容更新，与时俱进： “最新版”并非一句空泛的口号，而是本书核心价值的体现。医疗技术在不断进步，医学理论在不断更新，疾病的诊疗模式也在持续演变。本书紧跟时代步伐，吸收了近年来国内外医学领域最新的研究成果和临床实践经验，对旧有的病历书写规范进行了系统的修订和完善。 Incorporating Latest Medical Advancements: The book meticulously integrates the latest diagnostic criteria, treatment guidelines, and therapeutic approaches that have emerged in various medical specialties. This ensures that the recommended病历書寫 practices reflect the current state of medical knowledge, enabling practitioners to document patient care in alignment with contemporary best practices. Reflecting Evolving Regulatory Frameworks: Recognizing that medical regulations and legal requirements are subject to change, the revised edition incorporates the most up-to-date legal provisions and ethical guidelines pertaining to medical record-keeping. This proactive approach empowers healthcare professionals to maintain compliance and mitigate potential legal liabilities. Emphasizing Evidence-Based Medicine: The principles of evidence-based medicine are interwoven throughout the text, encouraging healthcare providers to document their clinical reasoning and decision-making processes with a strong emphasis on scientific evidence. This promotes a culture of critical thinking and promotes the rationale behind treatment choices. Addressing Emerging Health Challenges: The book also takes into account the emergence of new health challenges and diseases, providing guidance on how to accurately and comprehensively document these conditions in patient records. This adaptability ensures the relevance and utility of the guidelines in an ever-changing healthcare landscape. 注重实用，指导性强： 理论的再精深，终究要落脚于实践。《病历书写规范（最新版）》在内容的编排和呈现上，始终将实用性放在首位。 海量真实案例，直观生动： 书中穿插了大量由资深医生精心编写的病历范例，涵盖了常见病、多发病以及一些疑难杂症的诊疗过程。这些范例不仅展示了病历书写的标准格式，更体现了优秀的病历所应具备的逻辑性、条理性、完整性和准确性。通过对这些范例的研读，读者可以清晰地看到理论如何转化为实际操作，并从中学习到许多宝贵的临床经验。 易于查阅的结构设计： 本书采用了清晰的章节划分和完善的索引系统，方便读者快速定位所需信息。无论是查找特定疾病的病历书写要点，还是回顾某个医学术语的规范用法，都能迅速找到答案，极大地提高了学习和工作的效率。 常见错误警示与纠正： 针对临床病历书写中常见的错误和不足，本书进行了深入的剖析，并给出了具体的纠正建议。这些警示性的内容，能够帮助医务人员提前规避风险，避免重复犯错，从而不断提升病历书写的质量。 提供操作性强的指导： 本书不仅仅是告知“是什么”，更侧重于“怎么做”。它提供了清晰的操作步骤、具体的书写技巧和常用的表达方式，让医务人员能够切实掌握病历书写的方法，并在日常工作中得心应手。 价值体现，意义深远： 《病历书写规范（最新版）》的价值，远远超出了其作为一本图书本身。它对于提升医疗服务质量、保障患者安全、促进医学发展、维护社会稳定等方面，都具有不可估量的意义。 提升医疗质量，保障患者安全： 规范的病历是有效医疗的核心。准确的病历记录能够为医生提供清晰的诊疗线索，有助于提高诊断的准确性和治疗的有效性，从而最大限度地减少医疗差错，保障患者的生命健康安全。 构建医患信任，促进和谐医患关系： 透明、清晰的病历是医患沟通的重要载体。一份完整的病历能够让患者更好地理解自己的病情和治疗方案，增强对医生的信任感，有助于化解医患之间的误解与矛盾，营造和谐的医患关系。 推动医学研究与学术交流： 高质量的病历数据是进行医学研究、流行病学调查、临床试验的重要基础。本书所倡导的规范书写，为医学研究者提供了宝贵的数据资源，有助于推动医学理论的创新与发展。 规避法律风险，维护合法权益： 在医疗纠纷中，病历是重要的法律证据。规范的病历不仅能够清晰地反映医生的诊疗行为，也能有效地保护医务人员在合法诊疗过程中的合法权益。 《病历书写规范（最新版）》是一本献给所有在医疗战线上辛勤耕耘的医务人员的实用指南，也是一份对患者健康负责的承诺。它将帮助每一位医疗工作者，以更加严谨的态度、更加专业的技能，书写一份份承载生命希望、见证医学进步的宝贵记录。翻开这本书，您将开启一段提升专业素养、夯实职业根基的旅程，为守护生命、传递健康贡献您的力量。

评分☆☆☆☆☆

这本书的语言风格非常朴实，没有那些花里胡哨的修饰词，直击核心，用最清晰明了的方式阐述每一个要点。我尤其欣赏它那种循序渐进的讲解方式，从最基础的概念讲起，然后逐步深入到更复杂的层面，感觉就像有一个经验丰富的老师在旁边一步步地引导你，让你完全不会感到迷茫。有时候读一些专业书籍，会遇到很多晦涩难懂的术语，但这本书在这方面处理得很好，会用通俗易懂的比喻来解释，或者提供一些实际的案例来帮助理解，这种“接地气”的教学方式让我觉得学起来毫不费力。即使是之前我对某个知识点完全没有概念，读完相关的章节后，也能茅塞顿开，理解得非常透彻。这种写作风格对我这样的初学者来说，简直是福音，让我非常有信心能够掌握其中的知识。

评分☆☆☆☆☆

这本书在知识的深度和广度上都给我留下了深刻的印象。它不仅仅是停留在表面的介绍，而是对每一个概念都进行了深入的剖析，并且会从不同的角度去探讨同一个问题，引发我更多的思考。我特别喜欢它在分析问题时展现出的那种严谨的逻辑性，一步步层层递进，让你看到结论是如何一步步得出的，而不是直接给出答案。而且，它还会涉及一些相关的延伸知识，让我能够更全面地理解主旨。在阅读过程中，我常常会发现一些我之前从未接触过的观点或方法，这极大地拓宽了我的视野。这本书就像一个宝藏，每一次翻阅都能有新的发现和收获，让我觉得物超所值。它所提供的知识体系非常完整，仿佛为我构建了一个清晰的知识框架，让我在学习过程中能够更有条理。

评分☆☆☆☆☆

这本书的装帧和设计倒是挺别致的，封面设计简洁大方，字体清晰，纸张的手感也相当不错，拿在手里很有分量感。我特别喜欢它内页的排版，行间距适中，字体大小也刚刚好，长时间阅读也不会觉得眼睛疲劳。封面的设计元素很有现代感，但又透着一股严谨的气息，似乎预示着这本书的内容也同样是专业且实用的。我之前也买过一些医学类的书籍，有些排版就很糟糕，让人望而生畏，但这本书的整体视觉体验非常舒服，让人忍不住想翻开它，去探索里面的知识。我平常是个比较注重细节的人，从书的装帧细节就能看出作者或出版社对这本书的用心程度，这一点我很赞赏。希望这本书的内容也能像它的外观一样令人满意，为我的学习带来实质性的帮助。

评分☆☆☆☆☆

这本书给我的感觉非常权威和专业，它在内容的选择和组织上都显得非常成熟和老练。我能够感受到作者在医学领域的深厚功底，以及对相关知识的精准把握。书中引用的文献和数据都非常有说服力，让我对书中的观点深信不疑。更重要的是，这本书并不是一成不变的，它会根据最新的医学发展和临床实践进行更新，这对于我们这些需要紧跟时代步伐的学习者来说，至关重要。它就像一个不断进化的活体，能够提供最前沿、最可靠的信息。我从这本书中获得的不仅仅是知识，更是一种对医学严谨求实的精神的体悟。读这本书，我感觉自己仿佛与最顶尖的医学专家进行了一场深度对话，让我受益匪浅。

评分☆☆☆☆☆

这本书的实践性是我最看重的一点。它不是那种只讲理论的书，而是非常注重如何将理论应用到实际操作中。书里提供的案例分析非常贴近真实情况，让我能够清楚地看到书中的知识是如何在实际工作中发挥作用的。我特别喜欢它提供的那些步骤化的指导，清晰地列出了每一步的操作要点，让我可以照着做，并且能够及时地检查自己的理解是否正确。有时候，读完理论知识，总觉得有点虚，不知道如何下手，但这本书在这方面做得非常到位，它提供了一些可以直接套用的模板和方法，大大降低了学习和实践的门槛。对我而言，能够学以致用才是最重要的，而这本书恰恰满足了我这个需求，让我觉得学习的过程更加有成就感。